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Un nuovo approccio per una vecchia patologia nosocomiale: l'infezione da clostridium difficile

A cusa ddel Dott. Roberto Rossotti, Prof.ssa Anna Orani
Malattie Infettive e Tropicali
Ospedale A. Manzoni - Lecco


  1. Introduzione
  2. Epidemiologia
  3. Epidemiologia regionale
  4. Fattori di virulenza
  5. Fattori di infezione
  6. Diagnosi
  7. Terapia
  8. Nuove prospettive terapeutiche
  9. Conclusioni
  10. Bibliografia

Terapia

Non è solo l’epidemiologia a variare: anche gli approcci terapeutici si stanno modificando di concerto in modo sostanziale. Storicamente, la vancomicina per os è stata il primo farmaco utilizzato per il trattamento di ICD; successivamente, studi comparativi hanno dimostrato la sostanziale equivalenza fra vancomicina e metronidazolo, per cui si è scelto di usare quest’ultimo in prima linea sia per un problema di costi economici che per il rischio di selezionare enterococchi vancomicino-resistenti [37], limitando l’impiego di vancomicina in prima linea alle donne in gravidanza o nel periodo dell’ allattamento e ai soggetti che non tollerano il metronidazolo. Inoltre, studi di valutazione del rapporto costo/efficacia condotti negli Stati Uniti hanno dimostrato che, valutando sia i costi dei farmaci che quelli correlati alle eventuali complicanze, il metronidazolo resta il farmaco di prima scelta (il costo della vancomicina dovrebbero essere ridotto del 90% per pareggiare il rapporto costo/beneficio) [38] . Pertanto, le linee guida americane attuali [39] distinguono tre livelli di gravità clinica:

Le linee guida suggeriscono che la prima recidiva dovrebbe essere trattata col medesimo farmaco impiegato la volta precedente a meno che la manifestazione clinica sia nettamente peggiorata. I tassi di recidiva variano dal 5 al 20%; è stato ipotizzato lo sviluppo di resistenza da parte del bacillo verso gli antibiotici utilizzati, ma i dati attualmente presente in letteratura sono ancora contrastanti. Il vero problema è che test di suscettibilità di Cl. difficile agli antibiotici non vengono eseguiti di routine, poiché si dà per scontata la suscettibilità sia a vancomicina che a metronidazolo. Recenti analisi hanno dimostrato differenze nelle MIC di ceppi isolati negli ultimi mesi versus ceppi storici con la dimostrazione della comparsa di bacilli con una suscettibilità ridotta a questo antibiotico. Pertanto, sono state condotte ricerche di ribotipizzazione per descrivere la diffusione dei sottogruppi con MIC ≥ 6 mg/mL [40]; i bacilli con ridotta sensibilità al metronidazolo appartenevano prevalentemente al ribotipo 001, sebbene il significato clinico e le conseguenze pratiche di questa definizione debbano ancora essere pienamente descritte [42]. Per altro, altre osservazioni portano ancora maggiori dubbi: dai dati raccolti dai centri canadesi è emerso che, dal 1996 al 2002, i soggetti che hanno ricevuto vancomicina hanno effettivamente avuto un outcome migliore rispetto a chi aveva assunto metronidazolo, ma, dal 2003 al 2006, tale differenza si è andata perdendo ed è rimasta statisticamente significativa solo per i casi più severi [43].

Figura 3. Schema riassuntivo delle indicazioni terapeutiche per i casi di ICD.