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Un nuovo approccio per una vecchia patologia nosocomiale: l'infezione da clostridium difficile

A cusa ddel Dott. Roberto Rossotti, Prof.ssa Anna Orani
Malattie Infettive e Tropicali
Ospedale A. Manzoni - Lecco


  1. Introduzione
  2. Epidemiologia
  3. Epidemiologia regionale
  4. Fattori di virulenza
  5. Fattori di infezione
  6. Diagnosi
  7. Terapia
  8. Nuove prospettive terapeutiche
  9. Conclusioni
  10. Bibliografia

Epidemiologia

Secondo i dati ufficiali dell’OMS, nell’ultimo quinquennio si è osservato un incremento dei ricoveri per infezioni intestinali batteriche in molti paesi europei: in Austria si è passati dallo 0.19 per 1000 abitanti del 2001 allo 0.24 del 2006, in Finlandia dallo 0.24 del 2002 allo 0.31 del 2006, in Norvegia dallo 0.15 del 2002 allo 0.21 del 2005 e in Gran Bretagna dallo 0.1 del 2000 allo 0.17 del 2005. Di questi casi, una quota significativa è rappresentata dalle ICD: la prevalenza varia dallo 0 al 15% negli ospedali in assenza di focolai epidemici per arrivare a percentuali del 16-20% quando si verificano epidemie nosocomiali [2].

I dati dell’European Centre for Disease Prevention and Control mostrano un incremento della prevalenza di casi attribuibili a questo patogeno nosocomiale dallo 0.039% del 1999 allo 0.122% del 2007. Non solo, generalmente, i tassi di ICD in comunità sono bassi (7-12 casi/100000 abitanti/anno); tuttavia, in letteratura, sono sempre più numerose le segnalazioni di epidemie comunitarie [3]; uno studio francese ha recentemente dimostrato che quasi il 20% dei casi di ICD avvenuti fra il 2000 e il 2004 non sono attribuibili a procedure nosocomiali ma si sviluppano autonomamente all’ambito comunitario [4]. Tale dato non va dimenticato se si considera che, verosimilmente, non vengono diagnosticate tutte le infezioni intestinali insorte in pazienti che non presentano fattori di rischio tipici o che siano recentemente stati ricoverati.

In sintesi, l’incidenza e la severità sembrano essere in aumento in diversi Paesi; l’epidemiologia è rapidamente mutata negli ultimi 5 anni e, gradualmente, è divenuto evidente che il mondo sta affrontando un’epidemia di ICD associata a maggior severità e a maggiore refrattarietà alle terapie convenzionali.

Figura 1. Numero di casi di ICD per anno. Le linee continue rappresentano le dimissioni ospedaliere negli USA (ICD-9, codice 00.845); le linee tratteggiate rappresentano le positività ottenute nei laboratori dei medesimi ospedali per la ricerca di C. difficile.

Se è vero che i casi stanno aumentando, è altrettanto vero che i medici hanno migliorato negli ultimi anni la consapevolezza dell’incremento della ICD e quindi della necessità di un approfondimento diagnostico mirato, reso possibile grazie all’ evoluzione dei test diagnostici di laboratorio. I cambiamenti nell’allerta e l’ausilio diagnostico vanno, tuttavia, ancora indirizzati al fine di interpretare i dati epidemiologici, dal momento che non c’è consensus sulla definizione di caso di malattia né sui programmi di sorveglianza [5]; in molti Paesi non vengono routinariamente segnalati i casi di ICD [6], né tantomeno i casi pediatrici; l’impatto delle infezioni acquisite in comunità non è ancora ben definito. Basti pensare che, in letteratura, i dati relativi alle ospedalizzazioni sono descritti come episodi per 100 o per 1000 ricoveri, per 1000, 10.000 o 100.000 giorni di ricovero o per 100.000 abitanti: vi è dunque un’evidente necessità di maggiore uniformità [7]. Infatti, a fronte di numerose segnalazioni di un incremento di casi di ICD sia in Paesi Occidentali [8] che in Asia [9], un lavoro di Gravel recentemente pubblicato su CID [10] sottolinea che i tassi di ospedalizzazione in Canada non si sono sostanzialmente modificati rispetto a quanto osservato nei medesimi centri 10 anni prima, bensì è stato segnalato un incremento di almeno 4 volte della mortalità attribuibile a ICD (dall’1.5% al 5.7%; p<0.001), il che configurerebbe tale infezione come una nuova causa emergente di mortalità nei pazienti ospedalizzati in Canada, soprattutto per quanto riguarda i soggetti anziani.

Le cause dell’incremento di incidenza e di severità di ICD non sono del tutto chiare e sono tuttora oggetto di analisi. Uno studio ha dimostrato un’associazione fra l’infezione sostenuta dal ceppo ipervirulento NAP1/BI/027 e l’utilizzo di fluorochinolonici per il trattamento di polmoniti acquisite in comunità [11]; svariati studi caso-controllo hanno dimostrato che l’esposizione ai fluorochinoloni rappresenta un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di infezioni sostenute da ceppi NAP1/BI/027 e [A(-)/B(+)] [12, 13], più comuni in Asia. Alcuni autori suggeriscono che l’aumento dei casi di ICD sia legato alla maggior diffusione di Cl. difficile nei reservoir animali [14] (maiali e altro bestiame d’allevamento). Secondo altre ipotesi, l’uso di sostanze non-sporicide per l’igiene delle mani ha favorito il passaggio fra pazienti e fra operatori sanitari e pazienti nell’ambito delle strutture d’assistenza sanitaria [15] : molti ospedali, infatti, hanno introdotto l’uso di disinfettanti a base alcoolica per favorire la politica di igiene delle mani, ma tali prodotti sono privi di azione sulle spore.