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Un nuovo approccio per una vecchia patologia nosocomiale: l'infezione da clostridium difficile

A cusa ddel Dott. Roberto Rossotti, Prof.ssa Anna Orani
Malattie Infettive e Tropicali
Ospedale A. Manzoni - Lecco


  1. Introduzione
  2. Epidemiologia
  3. Epidemiologia regionale
  4. Fattori di virulenza
  5. Fattori di infezione
  6. Diagnosi
  7. Terapia
  8. Nuove prospettive terapeutiche
  9. Conclusioni
  10. Bibliografia

Epidemiologia regionale

In Nord America, l’incidenza di ICD è aumentata negli ultimi 5 anni; in alcuni casi, si sono verificate delle epidemie sostenute dal ceppo NAP1/BI/027, la cui prima segnalazione è avvenuta nel 2004 da parte di ricercatori del Québec, che avevano notato un passaggio da 35.6 a 156 casi ogni 100.000 abitanti dal 1996 al 2002 [16]. A partire dal Dicembre 2002, infatti, una trentina di ospedali della provincia francofona ha segnalato un inatteso elevato numero di casi di ICD che, dal 2003, ha coinvolto anche altri nosocomi del Paese; queste epidemie erano caratterizzate da un’elevata incidenza confrontata con i controlli storici (156.3/100000 contro 35.6/100000 del 1991), un’aumentata mortalità (22% contro il 4.5% del 1991) e un incremento delle complicanze (18.2% contro il 7.1% del 1991).

Il ceppo NAP1/BI/027 deve il nome alle sue caratteristiche molecolari: North American Pulse-field di tipo 1 in base all’elettroforesi; pattern “BI” in base ad analisi di restrizione di endonucleasi; tipo “027” in base alla ribotipizzazione. Poiché in America è più comunemente utilizzata la PFGE (Pulse-Field Gel Electrophoresis) per la tipizzazione del ceppo, esso viene generalmente denominato NAP1 dagli autori nordamericani, mentre in Europa è più diffusa la tecnica di ribotipizzazione, per cui viene riconosciuto semplicemente come 027 dagli autori del Vecchio Continente. Questo nuovo ceppo NAP1/BI/027 presenta tre importanti caratteristiche microbiologiche:

Questi ceppi risultano resistenti alla clindamicina e alla levofloxacina e recenti segnalazioni indicano anche lo sviluppo di resistenza verso gatifloxacina e moxifloxacina; i pazienti infettati da Cl. difficile appartenente al ceppo NAP1/BI/027 presentavano forme cliniche più severe, ed erano stati trattati in strutture dove, recentemente, levofloxacina era stata sostituita con gatifloxacina o moxifloxacina: si è ipotizzato che la maggior attività anti-anaerobi di questi antibiotici a spettro più ampio abbia svolto un ruolo importante nella selezione di ceppi NAP1/BI/027 antibiotico-resistenti.

I sistemi di controllo in Europa sono meno efficienti che negli Stati Uniti [17], tuttavia analisi dei limitati dati disponibili dimostrano che l’incidenza di ICD è in incremento e che un’epidemia simile a quella occorsa in America negli anni scorsi si sta verificando, da noi, proprio in questi mesi [18, 19]. L’epidemia in Europa si caratterizza per tre aspetti distintivi: una diffusione in senso nord-sud; la maggiore incidenza ha interessato paesi culturalmente più avanzati per quanto attiene il controllo delle infezioni nosocomiali; il ruolo del ceppo NAP1/BI/027 appare ancora limitato. L’epidemia europea ha, infatti, avuto inizio nei Paesi settentrionali (Paesi Bassi, Svezia, Gran Bretagna), per poi coinvolgere le nazioni continentali (Belgio, Germania, Austria, Francia) e, da ultimo, gli stati mediterranei (Grecia e Spagna).

Dal momento che l’epidemia da ICD ha avuto inizio proprio in Svezia e nei Paesi Bassi, che, tradizionalmente, possiedono un ottimo sistema di controllo delle infezioni ospedaliere; questa osservazione ha suscitato allarme sui fattori non controllati dalle misure preventive tradizionali, come l’isolamento da contatto e la pulizia della stanza al termine della degenza, i quali possono avere un ruolo importante nell’evoluzione dell’epidemia.

Infine, il ceppo NAP1/BI/027 ha finora avuto un ruolo minoritario, sebbene la sua diffusione sia in aumento: nel 2005 poco più del 6% dei ceppi di CD isolati erano di questo tipo (soprattutto in Irlanda, Belgio e Olanda), mentre, attualmente, viene segnalata un’incidenza che va dal 30% della Danimarca al 49% della Finlandia. È stata, però, evidenziata anche l’emergenza in Belgio, Paesi Bassi, Ulster, Scozia e Spagna di un nuovo ceppo, denominato 078, che ha un meccanismo d’azione simile a NAP1/BI/027.

Anche in Europa si cominciano a segnalare casi di ICD acquisiti in comunità, dove un terzo dei soggetti non risulta esposto a terapie antibiotiche, né è venuto a contatto con strutture sanitarie [20].

Dati comparativi in Asia e in Medio Oriente sono estremamente limitati, tuttavia i rapporti di singoli centri sembrano dimostrare un incremento dei casi di ICD in numerosi Paesi dell’area orientale. Anche in questi casi l’epidemia non pare sostenuta da NAP1/BI/027: recentemente alcuni ricercatori coreani hanno tipizzato 462 isolati di Cl. difficile raccolti dal 1980 al 2006 e non è stato individuato nessun clone appartenente a tale ceppo [21]. Al contrario, sono emerse svariate segnalazioni di ceppi che producono la tossina B ma non la tossina A [A(-)/B(+)] [22], caratterizzati da estrema aggressività (frequente sviluppo di colite pseudomembranosa). L’incremento della diffusione di questi ceppi pone anche un problema di carattere diagnostico, dato che spesso i laboratori effettuano la diagnosi mediante la ricerca della sola tossina A, con conseguente sottostima dei casi. Un problema a parte è rappresentato dal Giappone, dove il ceppo NAP1/BI/027 è stato isolato per la prima volta nel 2007 [23] e dove si sono riscontrate delle epidemie acquisite in comunità (anche a carico di bambini in età prescolare ).

I dati relativi all’America centro-meridionale sono ancora limitati, ma i casi di ICD segnalati sembrano in aumento; in Oceania e in Africa, invece, non si sono osservate modificazioni dell’epidemiologia e il ceppo NAP1/BI/027 non è ancora stato identificato.