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Un nuovo approccio per una vecchia patologia nosocomiale: l'infezione da clostridium difficile

A cusa ddel Dott. Roberto Rossotti, Prof.ssa Anna Orani
Malattie Infettive e Tropicali
Ospedale A. Manzoni - Lecco


  1. Introduzione
  2. Epidemiologia
  3. Epidemiologia regionale
  4. Fattori di virulenza
  5. Fattori di infezione
  6. Diagnosi
  7. Terapia
  8. Nuove prospettive terapeutiche
  9. Conclusioni
  10. Bibliografia

Diagnosi

Un dato fondamentale da considerare è che un semplice esame di laboratorio non è sufficiente a porre (o ad escludere) diagnosi di ICD.

Il saggio di citotossicità sulle tossine è ancora considerato il “gold-standard” per la diagnosi, eppure la coltura batteriologica riesce ad evidenziare quasi un terzo di casi in più: tuttavia, entrambi gli approcci hanno perso importanza sul piano clinico. Infatti, nonostante i metodi di coltura batterica siano molto sensibili (90-100%) e consentano di applicare i processi di tipizzazione per le analisi epidemiologiche, tuttavia richiedono un significativo carico di lavoro per il personale laboratoristico, hanno un lungo turn-around time (circa 72 ore) che li rende impraticabili nei casi di urgenza e, soprattutto, non sono in grado di evidenziare se il ceppo coltivato è produttore di tossine o meno.

Pertanto, molto spesso si utilizzano test mirati esclusivamente all’evidenziazione delle tossine di Cl. difficile: attualmente, il 79-90% degli ospedali utilizza saggi immunoenzimatici rapidi (EIA)[33] per la diagnosi di ICD; esistono test in grado di riscontrare entrambe le tossine e altri capaci di rilevare solo la tossina A. Si tratta di test abbastanza semplici, con una sensibilità accettabile (80-95%) e con un breve turn-around time (2 ore), il che ne favorisce l’utilizzo in urgenza. Un’importante limitazione di quest’approccio è che, coi kit che rilevano esclusivamente la tossina A, si ottengono dei falsi negativi nei casi sostenuti da ceppi produttori di tossina B soltanto (in progressiva diffusione in Asia); falsi negativi si possono avere anche nei casi in cui i ceppi batterici producono solo bassi quantitativi di tossine senza raggiungere la soglia di determinabilità del test stesso.

Nel tentativo di aumentare la sensibilità dei test, si ricorre alla biologia molecolare: la PCR eseguita sul campione fecale ha una sensibilità superiore a quella della metodica EIA [34]; il limite di determinabilità è di 1 x 105 batteri per grammo di feci (con una sensibilità del 100% e una specificità del 94% rispetto al test di citotossicità) e un buon turn-around time (meno di 4 ore).

Per cercare di combinare la rapidità di risposta con una buona sensibilità, sono stati proposti degli algoritmi diagnostici in cui si associa il test EIA come primo screening, cui fa seguito il saggio di citotossicità tossinica; la sensibilità di questo approccio in due fasi è del 98% con una specificità dell’89% [35]. Altri algoritmi diagnostici in tre fasi sono stati valutati, ma il bilancio fra i costi e i benefici di questi approcci è ancora da definire. In ogni caso, il medico dovrebbe considerare una ICD in ogni adulto che sviluppa diarrea a livello nosocomiale, specialmente se è stato esposto ad antibiotici o se presenta altri fattori di rischio per ICD.
Generalmente i test impiegati routinariamente sono affidabili, per cui solo occasionalmente si dovrebbe impostare una terapia ex-adjuvantibus (ad esempio, in caso di forme molto severe); le terapie empiriche, tuttavia, non si sono dimostrate efficaci nel controllo dei focolai epidemici, per cui questa pratica non viene raccomandata [36].

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